* Nombre de dominio

* Nombre y Apellidos

Nombre de la empresa

* Dirección:

* Código Postal:

* Población:

* Provincia:

* Teléfono

* Email

* Nombre de la marca

* Número de inscripción de la marca:

Fecha de concesión:

Comentarios:

Forma de pago: Domiciliación Bancaria (199 Euros)
(Introducir 20 dígitos sin espacios ni guiones)

Mediante el envío del siguiente formulario autorizo a Digival.es a tramitar en mi nombre el dominio .xxx que he solicitado y a domiciliar el importe de 199 Euros mas IVA en concepto de bloqueo del nombre de dominio.

(*) Campos obligatorios

Los datos personales que usted nos proporcione podrán ser sometidos a un tratamiento automatizado, de carácter confidencial, en un fichero creado a tal efecto por digival.es, que es el destinatario y el único propietario de los mismos, para informarle sobre los productos o servicios que nuestra empresa tenga intención de sacar al mercado. Le informamos igualmente sobre la posibilidad de ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y especificación de las finalidades para las que autoriza el uso de sus datos, en los términos establecidos en la legislación vigente, que podrá hacer efectivos dirigiéndose a digival.es a través de correo electrónico a: modificaciones@digival.es o a la siguiente dirección: digival.es, Bajada de la Libertad 10 2ºDcha, 47002 VALLADOLID.